姓名:____________________ 性别:□男性□女性 |
证件类型(请选择)□身份证□护照□军官证 □其他:____________号码:_________________________ |
国籍: | 居住城市: | 电子邮箱: |
通讯地址:_______________________________________________________ 邮政编码_______________ 电话:______________________ |
报名组别:□男子精英组 □男子大众组 □女子组 □男子体验组 □女子体验组 |
注意事项: 1、请确认个人信息的正确性,它将用于办理您的保险业务; 2、请确认联系方式的正确性,以便组织方与您联系; 3、本表所有项目均为必填,如有漏填或未填,则此表视为无效。 |
请报名者于2015年4月5日前将报名表发送到贵州省福泉市文化和旅游局邮箱 电话: 0854-2222821 |
本人签字即表示确认:本表填写内容完全真实;本人完全知悉并同意赛事相关文件内容;本人身心健康适合参加此自行车赛事;本人完全承担参与比赛期间的安全责任,并放弃对赛事主办方、承办方及相关各方的任何索赔要求。
签字: |